Globalmente, a mutação BRAF V600E é encontrada em cerca de 40-60% dos pacientes com câncer colorretal esporádico (CCR) e com tumores com um alto nível de instabilidade de microssatélites (MSI), e apenas em 5% a 10% do CCR microssatélite estável (MSS).

Os CCRs metastáticos mutantes BRAF (BRAF-mCRCs) são considerados uma entidade clínica única, caracterizada por uma sobrevida global médio inferior a 12 meses, e que não respondem eficientemente tanto à quimioterapia padrão quanto aos inibidores seletivos de BRAF V600E por via oral.

Neste sentido, encontrar perfis de expressão gênica (PEGs), integrando tanto a antigenicidade do tumor quanto uma resposta imune adaptativa pré-existente, podem ser uma estratégia bem-sucedida para gerar assinaturas imuno-relacionadas capazes de serem utilizadas como diagnóstico preditivo para tratamentos de imunoterapia nestes casos BRAF-mCRCs.

Benefícios clínicos dos inibidores de checkpoint

Há evidências crescentes de que o benefício clínico dos inibidores de checkpoint imunológico (ICIs) tem sido associado tanto à antigenicidade do tumor, quanto à presença de uma resposta imune adaptativa pré-existente.

Apesar da conhecida associação entre mutações BRAF e a presença de MSI em CCRs esporádicos (40-60% dos CCRs e 3-5% dos mCRCs), ainda não está totalmente evidente se os fatores intrínsecos do tumor e o seu microambiente são alvos potenciais para o uso de inibidores de checkpoint imunológicos em pelo menos um subconjunto desses pacientes.

Perfis de expressão gênica para analisar vias relacionadas ao sistema imunológico em BRAF-CRCs

Num estudo publicado na revista Cancers (Basel), os autores analisaram os perfis relacionados ao sistema imunológico de uma grande e bem caracterizada coorte de BRAF-CRCs, selecionados a partir de amostras de tecidos FFPE, e correlacionando os dados moleculares com um amplo painel de características clínico-patológicas disponíveis para todos os tumores.

Neste estudo, os perfis de expressão gênica de 89 BRAF-CRCs que nunca receberam imunoterapia foram gerados usando o painel de expressão gênica PanCancer IO 360, e a plataforma NanoString nCounter, e correlacionados com o status de MSI e com os linfócitos infiltrantes de tumor CD8+ (TILs).

Considerando todas as assinaturas, a análise de agrupamento hierárquico identificou três grandes clusters: o cluster 1, caracterizado por um perfil “quente/inflamado” (BRAF-CRCs, 51,7%), o cluster 2 com um perfil intermediário (BRAF-CRCs, 33,7%), e cluster 3 mostrando um perfil frio com a regulação negativa de quase todas as assinaturas imunes (BRAF-CRCs, 14,6%).

Os resultados também demonstraram que 66,7% dos tumores CD8+BRAF-CRCs foram alistados no cluster 1, enquanto 30,7% dos tumores CD8+ pertenciam ao cluster intermediário 2 e apenas 2,6% CD8+ CRC foi encontrado no cluster 3.

Tumores BRAF-mCRCs e recuperação de antígenos HLA-I

Considerando apenas os tumores BRAF-mCRCs, os autores encontraram um subconjunto de tumores MSI que mostrou um perfil imunossupressor ou “frio” (42%), e isso pode explicar por que apenas 70% dos MSI-CRCs são sensíveis aos inibidores de checkpoint imunológico.

Os autores também observaram a ausência de HLA-I em tumores CRCs MSI e MSS, observando que essa perda pode explicar o escape imune tumoral dos linfócitos T citotóxicos durante a história natural do desenvolvimento do CCR.

Nesse contexto, há evidências crescentes indicando que a imunoterapia é eficaz na eliminação de células tumorais HLA-I positivas, enquanto células com perda ou regulação negativa de HLA-I escapam da resposta imune induzida pela terapia e produzem novas lesões tumorais distantes.

A perda de HLA-I foi observada em até 70% dos CCRs MSI e é principalmente devido à falta de síntese de Beta-2-Microglobulina (β2m) ou à síntese de uma β2m truncada, resultado de mutações ou perda de heterozigosidade.

A recuperação de antígenos HLA-I é uma grande promessa para reverter a resistência aos inibidores de checkpoint imunológico, e desta maneira, será particularmente importante reconhecer os principais mecanismos moleculares subjacentes às alterações do HLA-I neste grupo de tumores “frios”.

Neste sentido, uma estratégia para essa regulação negativa do HLA-I seria a recuperação por imunoterapia, através da estimulação da liberação de citocinas T-helper tipo I (TH1) no microambiente tumoral.

Contudo, os fatores imunomoduladores não podem corrigir alterações irreversíveis causadas por eventos mutacionais e anormalidades cromossômicas nos genes HLA-I e β2m e na via de sinalização do IFN, levando à progressão de lesões HLA-I negativas.

A combinação do status MSI e linfócitos infiltrantes de tumor CD8+ pode aumentar a precisão diagnóstica de pacientes 

Como esperado, os tumores MSI/CD8+ foram caracterizados por uma ampla regulação positiva de fatores tumorais intrínsecos envolvidos no escape tumoral da vigilância imune e resposta imune, incluindo sinalização imune inibitória e atividade imune antitumoral.

Estes resultados sugerem que uma fração de tumores BRAF-CRCs MSS/CD8- tem o potencial para ser alvo dos inibidores de checkpoint imunológico.

Uma limitação do estudo atual é que ele se baseia apenas em CCRs com mutação BRAF, que representam uma fração menor de todos os carcinomas colorretais. Assim, as conclusões da presente análise merecem ser profundamente investigadas em todos os CCRs, independentemente do estado mutacional do BRAF.

Em suma, o estudo demonstra que GEPs, integrando fatores intrínsecos tumorais e resposta imune adaptativa pré-existente, é uma estratégia promissora para melhorar o conhecimento dos mecanismos envolvidos na resistência tumoral ao bloqueio do checkpoint imunológico no CCR, e expandir o espectro de pacientes que podem beneficiar da imunoterapia.

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Referência:

[1] Bolzacchini E, Libera L, Church SE, Sahnane N, Bombelli R, Digiacomo N, Giordano M, Petracco G, Sessa F, Capella C, Furlan D. Tumor Antigenicity and a Pre-Existing Adaptive Immune Response in Advanced BRAF Mutant Colorectal Cancers. Cancers (Basel). 2022 Aug 16;14(16):3951. doi: 10.3390/cancers14163951. PMID: 36010943; PMCID: PMC9405961.